马来西亚 夏令營報名表

一、個人基本資料						請貼2吋相片
護照姓名	(中) (英)
性 別	□ 男 □ 女	常用的英文別名
出生日期	西元 年 月 日	身分證字號
住家電話		學校 / 年級		， 年級
住家地址
E-mail
二、在国内聯絡人(監護人) / 經費支付者(家長)資料
姓 名				關 係
電 話	(日)		(夜)		(手機)
聯絡地址
E-mail
三、備註
1.是否持有有效護照？(效期至少至2006年01月底止) □ 是，護照號碼：____________________，有效期限：____________年______月______日 □ 否，自行處理辦件 □父親或母親身分證影印本)
2.遊學期間是否指定同宿者？ □ 否 □ 是，姓名：____________________
3.遊學期間特殊要求：＊若有特殊疾病及過敏項目請附醫生診斷證明，請務必事先告知＊
◎飲食習慣：□ 無 □ 素食 □ 不食豬/牛/羊/海鮮 □ 其他說明_________________
◎健康狀況：□ 良好 □ 尚可 □ 其他說明__________________ ◎其他補充事項：
＊本人委託_____________________待辦事項及費用如上表所述，本人完全瞭解且同意辦理流程，並繳交團費(訂金)。 監護人簽名：________________________________________ 日期：西元 年 月 日